被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

___年___月___日

• 申请书副本_________________份；
• 证据_________________份。

以上是行政复议申请格式。

其他要素：

1. 工伤认定书的类型： 因工负伤或非因工负伤。
2. 陈述工伤事故的事实： 准确无误，避免模糊语言。
3. 法律法规的适用： 具体、合法，遵循效力优先原则。
4. 当事人诉讼权利告知： 明确告知行政复议和行政诉讼的途径和期限。

• 行政复议申请书应包含事实及理由，并附上相关证据。
• 申请人应仔细核对行政复议书上的内容，确保准确无误。
• 行政复议申请书应及时提交至受理复议申请的行政机关，并按照规定缴纳复议费。